Psychofarmaka v těhotenství a při kojení

Mnoho žen onemocní psychickou poruchou během těhotenství, anebo otěhotní neplánovaně

v době, kdy užívají psychofarmaka. To představuje složitou situaci, která vyžaduje úzkou spolupráci mezi pacientkou, psychiatrem, gynekologem, porodníkem a později neonatologem. Řeší se nejen medicínské, ale i etické problémy, jako např. kdy a zda vůbec nasadit medikaci u těhotné nebo kojící pacientky, jaká jsou rizika poškození plodu daným psychofarmakem nebo tím, že nemocnou matku nebudeme léčit, je nutné uměle přerušit těhotenství nebo zastavit kojení, jaký je poměr rizika a přínosu léčby psychofarmaky apod.

Každý psychiatr vám řekne, že psychofarmakum je možné podat pacientce pouze tehdy, pokud přínos pro matku převyšuje možné riziko pro plod či kojence. Toto se dozvíte také z každého příbalového letáku k danému léku.

Rizika léčby psychofarmaky a rizika vysazení medikace

Při léčbě psychofarmaky je potřeba zvážit na jedné straně rizika, která může podání léků přinést pro plod či kojence, a na straně druhé negativní následky neléčené duševní poruchy pro ženu anebo dítě. Rozhodujícím faktorem v léčbě je vždy závažnost psychiatrických symptomů.

U gravidních nebo kojících žen přistupují lékaři k léčbě psychofarmaky v momentě, kdy selhávají nefarmakologické, zejména psychoterapeutické postupy. Tím, že se vysadí medikace, může v mnoha případech u matky dojít k relapsu nebo se může průběh onemocnění zhoršit.

V případě, že se duševní porucha neléčí, může být ohroženo těhotenství, vývoj dítěte a mohou vzniknout poporodní komplikace. Hrozí především to, že matka po porodu není schopná o dítě dostatečně pečovat v důsledku svého onemocnění, někdy se mohou u matky objevit sebevražedné sklony či dokonce infanticida.

Rizika pro plod

Mezi nejzávažnější rizika pro plod a kojence v důsledku podávání léků patří úmrtí plodu, kongenitální malformace (určité vrozené vývojové vady), předčasné porody, neonatální toxicita (novorozenecká toxicita), intoxikace a abstinenční příznaky novorozenců a dlouhodobé neurobehaviorální následky, jako jsou opožděný vývoj centrálního nervového systému, kognitivní poruchy a konečně poruchy vývoje, celkový útlum, váhový úbytek, dechový útlum kojenců.

Riziko pro plod, resp. možné toxické působení na plod, můžeme rozdělit na tři základní rizika:

1. Orgánová malformace (teratogenita) je nejzávažnější komplikací léčby v těhotenství. Jedná se o poruchu organogeneze plodu s důsledkem většinou vážných vrozených vad.

2. Perinatální syndrom (neonatální toxicita) je přímé působení farmaky na plod, které se projeví jako komplikace v okamžiku porodu. Potíže plodu jsou většinou podobné nežádoucím účinkům charakteristickým pro daný lék. Perinatální syndrom by měl po porodu rychle odeznít s klesající hladinou farmaka v organismu novorozence.

3. Pokračující postnatální behaviorální potíže (behaviorální toxicita) jsou dlouhodobé poruchy nebo změny chování a prožívání u osob, které v době svého nitroděložního vývoje byly vystaveny působení farmak.

Teratogenní efekt léku závisí na míře jeho teratogenního potenciálu, na dávce a na době podávání. Nejkritičtější dobou pro vznik orgánových malformací je prvních 12 týdnů vývoje plodu.

Doporučení lékařů

Těhotenství žen léčených psychofarmaky by mělo být plánované, aby bylo možné upravit farmakoterapii již před koncepcí. Těhotenství u většiny psychicky nemocných žen je považováno za rizikové pro matku i pro plod, spolupráce psychiatra a porodníka je nezbytná. Vzhledem k tomu, že prakticky všechna psychofarmaka přestupují do mateřského mléka, lékaři doporučují obvykle po dobu farmakoterapie zástavu laktace a nekojit. Pokud pacientka na kojení trvá, doporučuje se podávat lék při dolní hranici terapeutického rozmezí a před delším spánkem dítěte. 

Základní skupiny psychofarmak

Při léčbě duševních poruch se nejčastěji setkáváme s antidepresivy (pro léčbu depresivní poruchy), s antipsychotiky (pro léčbu psychotických poruch), s tymoprofylaktiky (neboli stabilizátory nálady; pro léčbu bipolární poruchy), anxiolytiky (pro léčbu úzkostných poruch) a hypnotiky (pro léčbu nespavosti). Tyto kategorie léků představují různá rizika pro plod, rozbor by vydal svým obsahem na velice dlouhý text.

Jelikož mnoho maminek zajímá právě užití antidepresiv v době těhotenství a kojení, níže je výtah z článku Léčba psychofarmaky v těhotenství a kojení právě o působení antidepresiv:

Antidepresiva a jejich užívání v těhotenství a při kojení

Všeobecně se uznává, že prevalence depresivní poruchy v graviditě je stejná jako u negravidních žen. Rizikovými faktory vzniku depresivního onemocnění v těhotenství jsou: předchozí anamnéza depresivní poruchy, mladší věk, omezená sociální podpora, žena samoživitelka, vyšší počet dětí, manželské konflikty, ambivalentní pocity ohledně gravidity. Poporodní deprese se objevuje u 12-16 % matek v období mezi 6.-12. týdnem a u žen s anamnézou deprese je riziko podstatně vyšší.

Depresivní porucha v graviditě je příčinou nižší porodní hmotnosti či předčasného porodu a zvyšuje výskyt dráždivosti u novorozence. Zvýšená rizika teratogenity nebyla prokázána ani pro tricyklická antidepresiva (TCA), ani pro selektivní inhibitory vychytávání serotoninu (SSRI). Přechodné neonatální komplikace odpovídající syndromu z vysazení byly popsány u novorozenců vystavených zejména v pozdním těhotenství SSRI. Většina studií neprokázala neonatální toxicitu u TCA a SSRI.

Alternativou farmakoterapie deprese v graviditě může být třezalka, případně nová metoda repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) o jejíž aplikaci byla publikována jedna kazuistika. Antidepresiva podávaná u kojící ženy přestupují do mateřského mléka. Koncentrace SSRI v mateřském mléce jsou nižší než koncentrace v krvi matky. Nejvyšší riziko pro kojence představuje léčba kojící matky antidepresivem do 10. týdne věku.

V léčbě preferujeme nefarmakologické terapeutické intervence, zejména psychoterapii. Alternativou jsou také elektrokonvulze. Pokud je pacientka v remisi, lze před otěhotněním buď (a) vysadit postupně antidepresiva a dále monitorovat stav, anebo (b) převést pacientku na antidepresivum s krátkým biologickým poločasem (sertralin, paroxetin) a náhle vysadit po otěhotnění. Při volbě antidepresiva zvolit lék s nízkým rizikem teratogenity, nízkým počtem metabolitů, krátkým poločasem vylučování, nízkým počtem nežádoucích účinků. Preferujeme monoterapii, do úvahy přicházejí SSRI nebo venlafaxin. Volíme nejnižší terapeutickou dávku. Pokud lze, doporučuje se vysazení antidepresiv 1-2 týdny před plánovaným termínem porodu. Pokud nelze vysadit, tak vzhledem ke sníženému hepatálnímu metabolismu po porodu snížit před porodem dávku o 1/3. Doporučujeme zástavu laktace. Při pokračování v kojení zvolit antidepresivum, které bylo v minulosti účinné, má málo metabolitů a krátký poločas vylučování. Preferujeme monoterapii a lék by měl být podáván před nejdelší spánkovou periodou dítěte. Jako nejbezpečnější se při kojení doporučují SSRI, amitriptylin, nortriptylin, desipramin, clomipramin.

Co říci závěrem? Léčba v těhotenství je vždy problematická a staví ošetřujícího lékaře do nelehké pozice. Primární je vždy hodnotit poměr rizik vůči možnému přínosu z léčby.