Dětská mozková obrna

Dětská mozková obrna je porucha centrální regulace hybnosti a vývoje hybnosti vzniklá z poškození nezralého mozku. Projevuje se opožděným vývojem pohybových schopností, mezi které patří sed, chůze, ale i změna ve svalovém napětí. K poškození mozku může dojít již v těhotenství, ale i při porodu či v prvních měsících života. DMO (dětská mozková obrna) má různé formy a příznaky se můžou projevit postupně v průběhu 2.-3. roku života. 

Rozeznáváme formy spastické a nespastické dětské mozkové obrny. Častější je spastická forma, která se projevuje ztuhlými a trvale staženými svaly v postižených místech, což vede k oslabení až ochrnutí končetin. Někdy pozorujeme i poruchy mentální, nervové záchvaty, smyslové vady, poruchy komunikační a další.

Dětská mozková obrna není totéž, co dětská obrna. Dětská obrna je virové onemocnění přenášené z člověka na člověka. Dětská mozková obrna není porucha dědičná ani nakažlivá.

DMO vrozená a získaná

10-20% postižení dětskou mozkovou obrnou vzniká následkem poškození mozku v několika prvních měsících až letech života. Prvotní příčinou poškození mozku je často mozková infekce, jako je bakteriální meningitida (zánět mozkových blan) nebo virová encefalitida (zánět mozku); příčinou může být také mozkové poranění (při porodu, následkem pádu, dopravní nehody nebo týrání dítěte).    

Vrozená DMO je přítomná již v okamžiku narození, byť nemusí být rozpoznána ještě několik měsíců po porodu. V drtivé většině případů se příčinu vrozené DMO nepodaří zjistit.

Vznik DMO

Situace, které mohou vést k poškození motorických center ve vyvíjejícím se mozku, se mohou objevit již v těhotenství nebo při porodu:

• Infekce během těhotenství - prodělané zarděnky, cytomegalovirus nebo toxoplazmóza (vyskytuje se v exkrementech koček). 
• Novorozenecká žloutenka - není-li adekvátně a účinně léčena, může vést k nenávratnému poškození mozkových buněk. Lehké formy novorozenecké žloutenky se zpravidla neléčí, středně těžké se léčí tzv. fototerapií (ozařováním kůže novorozence ultrafialovým světlem, které vede k odbourávání bilirubinu v kůži) a jen těžké formy se léčí výměnnou transfúzí krve.   
• Rh inkompatibilita - při tomto stavu produkuje organizmus matky protilátky proti krvinkám plodu. Krvinky plodu se ve zvýšené míře rozpadají a následkem toho vzniká silná novorozenecká žloutenka.
• Nedostatek kyslíku v mozku nebo poranění hlavy novorozence při porodu - krev novorozence má speciální složení, které umožňuje kompenzovat přechodný nedostatek kyslíku nebo dušení běžně provázející porodní stres. Pokud však v důsledku těžké asfyxie (nedostatku kyslíku způsobeného poruchou dýchání nebo nízkým přívodem kyslíku) dojde ke kritickému snížení dodávky kyslíku do mozku novorozence na delší dobu, může vzniknout nevratné poškození mozku.  
• Cévní mozkové příhody (CMP) po narození - následky CMP jsou známější u dospělých, avšak k CMP těžce poškozující mozek  může dojít i u plodu během těhotenství nebo u novorozence při porodu nebo po něm. Výzkum směřující k prevenci CMP u plodu a novorozence zatím není příliš úspěšný. 

V případech, kdy se lékařům nepodařilo zjistit jednoznačnou příčinu DMO, byla v minulosti za příčinu označována právě asfyxie nebo porodní trauma. Ukázalo se však, že situace není tak jednoduchá. Jen u mála dětí, které prodělaly porodní asfyxii, dojde k rozvoji dysfunkce mozku krátce po porodu. Velká část dětí s anamnézou porodní asfyxie dospěla bez toho, že by se u nich projevily známky DMO nebo jiného neurologického onemocnění. Porodní komplikace včetně asfyxie se najdou v anamnéze asi jen 3-13% nemocných s DMO.

Rizikové faktory při porodu a po narození

Díky povinným předporodním kontrolám a dobré dostupnosti zdravotní péče v porodnicích se povedlo lékařům označit rizikové faktory pro vznik DMO:

Porod koncem pánevním

-děti s DMO se rodí častěji napřed dolními končetinami namísto hlavičkou. 

Komplikovaný porod

-oběhové nebo dechové problémy dítěte během porodu mohou být někdy prvním příznakem, poškození nebo abnormálního vývoje mozku. 

Vrozené malformace mimo nervový systém

-děti se zřetelnými vrozenými vývojovými vadami, včetně špatného utváření kostí páteře (rozštěpové vady páteře, spina bifida), hernií, malformacemi obličeje a čelistí apod., mají zvýšené riziko vzniku DMO. 

Nízké Apgar skóre

-skóre číselně vyjadřující stav novorozence. K výpočtu apgar skóre lékaři sledují opakovaně v předem stanovených intervalech v prvních minutách po narození novorozencovu srdeční frekvenci, dýchání, svalové napětí, reflexy a barvu kůže. Jednotlivým nálezům se přiřadí odpovídající bodové hodnoty, které se sečtou. Čím je takto získané skóre vyšší, tím je stav dítěte blíže k normě. Normální skóre je 10 (bezprostředně po narození) -10 (po 10 minutách po narození) -10 (po 20 minutách po narození). Nízká hodnota AS po 10-20 minutách po narození je zpravidla důležitou známkou hrozících problémů.

Nízká porodní hmotnost a nezralost

-nedonošenost, prematurita. Riziko rozvoje DMO je vyšší mezi dětmi s porodní hmotností menší než 2500 g a u dětí narozených před 37. týdnem těhotenství. Riziko DMO stoupá s klesající porodní hmotností. 

Vícečetná těhotenství

-děti z dvojčat, trojčat či vícečetných těhotenství mají vyšší riziko DMO. 

Malformace nervového systému

-některé děti, které se rodí s DMO, mají viditelné známky malformace nervového systému. Příkladem může být nápadně malá hlava (mikrocefalie). Je známkou toho, že problémy ve vývoji nervového systému nastaly během nitroděložního období.

Krvácení nebo proteinurie matky v závěru těhotenství

-krvácení z pochvy mezi 6. a 9. měsícem těhotenství a těžká proteinurie (vylučování velkého množství bílkovin močí) jsou ve vazbě na zvýšené riziko narození dítěte s DMO. 

Hypertyreóza (zvýšená činnost štítné žlázy), mentální retardace (duševní zaostalost), epilepsie matky. Matky s některou z uvedených poruch mají lehce vyšší riziko narození dítěte s DMO.

Epileptické záchvaty u novorozence

-dítě, u kterého se v novorozeneckém období projevily epileptické záchvaty (zpravidla s křečemi), má vyšší riziko, že u něj bude v pozdějším věku diagnostikována DMO. Epileptické záchvaty nejsou však příčinou vzniku DMO, ale jsou jen jedním z časných projevů poškození mozku, jehož pozdějším projevem může být klinický obraz DMO.

Znalost těchto varovných znamení slouží lékařům k vytipování děti s vyšším rizikem dlouhodobých neurologických problémů, kterým by měli věnovat zvýšený odborný dohled. Na druhé straně, rodiče dětí s jedním nebo více rizikovými faktory by se neměli zbytečně znepokojovat. Většina těchto dětí nemá DMO, ani se u nich tato porucha později nevyvine.